737 MAX 空难 346 人遇难:软件只信一个传感器,飞行员甚至不知道它的存在
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配图:AI 生成的概念示意图,非真实现场、产品界面或实验数据。
TL;DR:2018 年 10 月和 2019 年 3 月,两架波音 737 MAX 先后坠毁,共 346 人遇难。美国众议院运输委员会 2020 年的调查报告认为,事故不是单一失误造成的,而是波音的设计假设、对监管机构和飞行员的信息披露,以及美国联邦航空局(FAA)的监管共同失败的结果。其中最醒目的一点:MCAS 这套自动配平软件可以只依据一个迎角传感器的数据启动,而相关手册里一度没有提到它。
这不是新闻
这是多年前的旧事。2018 年 10 月 29 日,印尼狮航 610 航班坠海,189 人遇难;2019 年 3 月 10 日,埃塞俄比亚航空 302 航班坠毁,157 人遇难。两起事故合计 346 人遇难,737 MAX 随后在全球范围停飞。
一个软件,一个传感器
737 MAX 的发动机更大、位置更靠前,飞机在大迎角时更容易抬头。波音为此加入了 MCAS,让它在判断迎角过大时自动向下配平机头,使飞机手感接近老款 737。
问题在于,MCAS 可以只读取一个迎角传感器。一旦这个传感器给出错误数据,软件就会以为飞机即将失速,并反复把机头往下压。两起事故中,飞行员面对的都是传感器出错之后不断重复的低头指令。
飞行员不知道它的存在
比设计缺陷更令人不安的是信息缺口。众议院报告指出,波音向 FAA、客户和飞行员隐瞒了关键信息,其中包括 MCAS 的存在。报告还称,波音有意不把 MCAS 当作新功能,因为一旦这样定性,就可能触发更严格的审查,并要求飞行员接受模拟机培训,而省掉这一步正是 MAX 的卖点之一。
监管侧同样有问题。报告认为 FAA 的监督不足,获得授权代表 FAA 的波音员工没有向 FAA 披露可能提升安全性的重要信息。
后续
FAA 于 2019 年 3 月 13 日下令停飞。波音随后重写了软件:MCAS 改为参考两个迎角传感器,每次触发只动作一次,飞行员也要接受相应培训。2020 年 11 月,FAA 解除停飞,此时距停飞已约 20 个月。
这件事的教训并不神秘:一个能直接控制飞机姿态的系统,不该只信任一个可能出错的传感器,更不该让操作它的人对它一无所知。
来源:
- 众议院运输委员会新闻稿(最终报告发布):https://democrats-transportation.house.gov/news/press-releases/after-18-month-investigation-chairs-defazio-and-larsen-release-final-committee-report-on-boeing-737-max
- 委员会最终报告 PDF:https://democrats-transportation.house.gov/imo/media/doc/final_boeing_737_max_report.pdf
- Leeham News(FAA 解除停飞):https://leehamnews.com/2020/11/18/faa-recertifies-boeing-737-max